Jeg melder meg med dette ut av Den norske Kirke, og ber sokneprestkontoret snarest sende meg attest for utmeldingen. Jeg ønsker ikke å gi opplysninger utover dem som gis på dette skjema, og som Kirken ifølge lov har hjemmel for å kreve. Heller ikke ønsker jeg noen personlig henvendelse om saken.
Navn: ____________________________________________________________
Født:
Underskrift: _______________________________________________________
Skjemaet sendes til sokneprestkontoret i menigheten der du nå bor.
Vedlegg kopi av dåpsattest.
Dette skjemaet er utarbeidet av Den Kybernetiske Kirke, Stud.post. 249, 7034 TRONDHEIM-NTH.
Her er en versjon i Postscript
av skjemaet